Регистрация слушателей ОДПО

ФИО

Путевка № (при наличии)

Наименование программы

Специальность

Кол-во часов обучения

Дата обучения

c до

Место работы

Должность

Стаж работы по занимаемой должности

Общий медицинский стаж

Дата рождения

Документ об образовании

Фамилия (как в дипломе)

Дата выдачи диплома

Кем выдан

Специальность по диплому

Ранее проходил(а) профессиональную переподготовку

Дата выдачи диплома о профессиональной переподготовке

Ранее проходил(а) повышение квалификации

Дата выдачи удостоверения о повышении квалификации

Квалификационная категория

Дата выдачи

E-mail

Телефон

Перечень прикрепляемых документов:

Прикрепите скан-копии документов из перечня выше